組織事故とは、その影響が個人レベルにとどまらず組織全体あるいは社会に及ぶ事故のことである。組織内部に潜む欠陥が、知らず知らずのうちに拡大して発生したものである。大惨事の発生を事前にくいとめるには、事前にその兆候を突きとめ、是正するためのシステムをつくり上げなければならない。また、このようなシステム…